知豆号桂枝汤配方
让我们来看一看曹颖甫的一则医案，看一看他是如何用桂枝汤的。“王右，无表证，脉缓，月事后期而少，时时微恶寒，背部为甚，纳谷减。”很清楚，这是一个兼有正气虚弱的病例。曹颖甫判断说“胃肠虚弱故也。宜桂枝汤和之。”胃肠虚弱，用桂枝汤和之。很清楚地看得出来，这个“和”字可以解为是一“补”，曹老先生就是把桂枝汤作为一个补方在应用。
我们再看一看著名中医学家岳美中老师怎么用桂枝汤的。岳美中老师是临床大家，他原来在西苑医院工作。他举例介绍了一个病例，患者为男性，60岁，“形体瘦弱，素易感冒，疲劳受凉”。大家看看，形体瘦弱，素易感冒，劳累了一下，受了一点凉气，就发病了。说明什么问题？正气虚弱嘛。发病以后，“头痛项强，恶风，动则汗出，轻微咳嗽，纳差已久，肠鸣，精神不振，脉左寸微浮，右寸微，二关弦虚，二尺沉弱，苔薄白黏腻。”很明显的正气不足。怎么治疗呢？以桂枝汤为基本方去治疗。岳美中老师考虑到桂枝汤的力量还不够，于是就加上了党参、黄芪、陈皮。患者吃了药之后，病去十之七八。效果很好。请你们看看岳老的这个处方，十分简单的一个处方，桂枝汤五味药物，再加上三味药，也就是八味药。小小的方子，患者服了一剂，病去十之七八，基本上也就接近痊愈了。 “周身肌肉骨节疼痛”，“其人形体瘦弱，面带寒色，脉弱舌白”。刘老给这位患者用的是桂枝新加汤。可以这样理解，桂枝汤本来就具有益气养营止痛的力量，但是还需要再加强，所以张仲景又加上了人参，并且把芍药的用量加大了。当然，这里用的应该是白芍。《张仲景医学实验研究》这本书里也介绍了桂枝汤应用的一条经验，神经衰弱，症见体质虚弱，食欲不振，少眠多梦，心悸乏力，自汗脉浮者，可以用桂枝汤治疗。这里列述的都是一些虚弱的脉症。如果这些虚弱脉症出现了，那么无论是肝炎、肾炎、急性传染病的恢复期，还是急性胃炎吐泻症状停止而全身瘫软无力，饮食欠佳，精神不爽，自汗，脉弱者等，都可以用桂枝汤治疗。
桂枝汤用量控制
下面讲第三个方面的内容，桂枝汤的用量控制。临床医生如果仅仅会辨证，会用方子，但是如果药物的用量控制不好，那么临床疗效也可能大打折扣。中医有一句话，“中医不传之秘在于用量”。
让我们看一看张仲景对于桂枝汤药物用量的控制。张仲景如何控制桂枝汤的剂量，除了配方剂量以外，他有一个特别的方法，这就是通过服量控制桂枝汤的用量。
首先我们需要看一看桂枝汤的本原剂量。桂枝汤的本原剂量是多少？我承担的国家973课题主要研究任务之一是考证经方本原剂量。我们的研究结果表明，从张仲景时期，一直到唐代，方药用量的计算单位，1两都是约合今日13.8g桂枝汤的桂枝用了三两，合今约41.4go这个用量是我们现在大多数人都接受不了的。人们会说，桂枝用41·4g，这能用吗？大青龙汤的麻黄还用了六两，约82·8g；小柴胡汤的柴胡用了半斤，约110g。这样的用量都是我们无法接受的。我们不能接受是因为我们对那么大的用量感到陌生。不仅仅是我们感到陌生，经方的用量到宋代，人们就已经陌生了。明代以后，更多的人对经方的用量都感到陌生。
有人说，照你这么说，经方本原剂量很大，你在临床上会用吗？能不能用，让我们看一看吴鞠通用桂枝汤的一医案。吴鞠通在40多岁的时候，有一次得了病，“先暑后风”，夏天生病了，开始时是受了热，而后来很有可能有因为贪凉，受了风邪。这种情况在夏天很多见，天太热了，便找一个阴凉的地方，把衣服给脱去，好好享受清凉。但是结果却生病了。“大汗如雨，恶寒不可解。”汗出、恶寒，有受风的经历，很明显是桂枝汤证。“先服桂枝汤一帖”，他给自己开了一剂桂枝汤。吴鞠通非常爱用桂枝汤。他在《温病条辨》里就把桂枝汤作为第一个方子。“为君之桂枝用二两，尽剂，毫无效验。”他给自己开了一剂桂枝汤，桂枝的用量是多少呢？桂枝是君药，他用了二两。大家知道二两是多少吗？清代的一两是37·5g，二两是75g。大家想想，吴鞠通在夏天用桂枝，一剂就用了75g桂枝。我们回来再看看《伤寒论》桂枝汤用桂枝41·5g，这个用量很大吗？不很大。一剂药用75g桂枝，吴鞠通吃了结果怎么样？结果“毫无效验”。他吃了以后，没有丝毫效果。吴鞠通怎么办？他第二天给自己又开了一剂桂枝汤，而且这一次“用桂枝八两”。八两折合今天的多少克？300g。“服半帖而愈”，结果他服了半帖，也就是只服了一半，他的病就好了。这一半的药，桂枝有150g。比较一下，张仲景桂枝汤桂枝用三两，约41.4g,就不是很大了。张仲景桂枝汤的桂枝用了三两，芍药用了三两，甘草用了二两，生姜用了三两，大枣用了十二枚。我前面讲过，现在人们用大枣用得很少了，都没有把大枣作为药物来用。大概是从宋代以后，人们把大枣都作为药引子用了。因为宋代开始煮散，煮散的药量，一剂量就是一服量，一次煮出来的药，一次服下。张仲景《伤寒论》中的一剂药可以分3次、4次服，甚至分6次、7次服。宋代煮散是煮一次，一次服。所以宋代把生姜和大枣都是按照一服量用的，一次煮的药，加两枚大枣。明清以来的人们没有看清楚这个问题，当他们把煮散剂变为汤剂，恢复汤剂的时候，药物的用量没有恢复到汉唐水平，大枣也仍然只用两枚，生姜仍然只用两片。今天我们大多数医生在临床用生姜、大枣的时候，也都是这种用法。张仲景用大枣，一般都用12枚。大家说12枚有多重？陶弘景《本草经集注》说“大枣以三枚准一两”，就是说三枚大枣折合一两，一两重约13·8g，由此可见那个时候，一枚大枣重4g多。张仲景的桂枝汤用大枣12枚，折合成今天的单位应该是约50g。大枣这么大的用量，与桂枝、芍药、生姜的用量是匹配的。这是经方桂枝汤的本原剂量。
桂枝汤的煎服法很重要。前面我讲过，吴鞠通很善于用桂枝汤。关于桂枝汤的煎服法，吴鞠通讲过这样一句话：“（桂枝汤）煎法服法，必如《伤寒论》原文而后可。”用桂枝汤的时候，你一定要按照张仲景《伤寒论》里面讲，它说怎么煎，你就让怎么煎；它说怎么服，你就让怎么服。如果你不按照《伤寒论》说的那么去做，那“不唯失桂枝汤之妙，反生他变，病必不除。”吴鞠通讲的这句话，是值得我们注意的。我们今天学桂枝汤，不要仅仅把注意力放在方剂的组成和药物的用量上，还要重视煎服方法。生姜要切成片，大枣要掰开，不要把大枣囫囵放进去。如果不把大枣掰开，那么你只能把一个干瘪的大枣煮成饱满的大枣，大枣里面的有效成分可能煮不出来。你会发现没有掰开的大枣，煮过以后，大枣的味道都没有煮出来。《千金要方》里面讲过，只要是用植物的果实、种子，一定要把它们破开，里面的成分才能煮得出来。你看用杏仁要捣，用桃仁也要捣，用酸枣仁也要捣，就是这个道理。
既然吴鞠通说桂枝汤的煎服法很重要，那就让我们看一看桂枝汤的煎法服法到底包含着怎样的奥秘。现在有一些人批评中药临床疗效不好，我也在思考这个问题，为什么中药临床效果不好？原因是多方面的，药材质量是一个重要方面的原因，辨证准确性是另一个重要的原因，但是，我觉得还有很重要的一个方面的内容，这就是煎法和服法是不是正确的。
下面让我们仔细看一看《伤寒论》桂枝汤的煎法、服法。
第一，加水量。按照汉唐时期的要求，药材和水的比例一般是1：7。当并不是说汉唐医家讲的就是正确的，但是，汉唐医家提出的观点应该作为我们的参考。《伤寒论》的大多数方剂，煎煮时的加水量与药材的重量比是7：1。用今天的计量标准，100克的药材，加700克的水。
第二，煮药时间。大概是30分钟。一定要注意用什么样的火力，用微火，它描述的叫小沸，什么叫小沸？有过在厨房烹饪经验的人，煮过汤，或者烧过开水，就会知道，如果水到沸腾的时候，叫大沸。水烧到100℃的时候叫大沸。我没有测过温度，我感觉水烧到95℃上下的时候，就叫小沸，就是水将开未开，水的表面冒小小的泡泡了，这个时候就叫小沸。这有个什么道理呢？这种状态下，水的温度已经接近沸腾的状态，但是水又没有沸腾，这个时候水的挥发很慢，药物里面挥发性的物质一定损失得很少。同时，药物的浓度提升会比较慢，药物的浓度很高的时候就不利于有效成分的提取，药材的成分就出不来了。所以要注意的是用微火。
第三，服药。桂枝汤怎么服？一定要温服，不能服凉的。
第四，一次服量。每次服一升，也就是200毫升，一天服三次。
《伤寒论》还讲了服桂枝汤的几点要求，服过桂枝汤以后，要马上大口喝一碗热粥，要盖上被子捂汗，既要让患者全身都微微出汗，又不能让患者出太多的汗。需要特别说明的是，《伤寒论》对桂枝汤的服量控制是很有意义的。桂枝汤的服量如何控制？一天吃几次？一天吃几剂？不知大家是否想过这个问题。如果病情较轻，可能吃一次药就痊愈了。但如果病情重，《伤寒论》说，若“病重者，一日一夜服，周时观之。“如果是重症病例，那就需要增加服药次数，缩短服药时间。只要病没有好，那么就需要白天服药，夜晚也要服药。一天最多可以服3剂药，服9次药。以每剂桂枝41.4g计算，3剂药的桂枝用量达到了120g以上。
我们知道今天很生用这么大的量，很少有医生这样给药，医生们都是一天给一剂药，即使是急性发热的住院病例，即使是重症病例，比如急性重症肺部感染，急性肠梗阻，重症上呼吸道感染，急性重症黄疸肝炎都院，人都住进了医院，医生也还是一天给一剂药，让患者一天服两次，上午一次，下午一次。如果没有见到疗效，医生一般也不会加大药量，也不会增加服药次数。今天的二次药吃完了，只有等到第二天再给药。由于药量不够，所以往往不能取得效果。可以这么说，很多情况下，并不是中药无效，而是因为药量不够。
我这里给大家讲一个病例。一位韩姓老太太带她的孙女来找我看病，我诊断是桂枝汤证，就给她开了桂枝汤，可是小姑娘吃了药以后，没有效果，仍然发烧。那个小姑娘很胖，体重可能是同龄孩子的2倍，我觉察到药量不够，就用《伤寒论》讲的给药方法，告诉她奶奶，如果孩子服药以后，发热不退，一天就吃两剂药甚至三剂药，把每次服药的间隔时间缩短。老人回家以后，按照我讲的这个办法去做，当天烧就退下来了。
有不少病例，我们医生的辨证是正确的，用的方子也是正确的，药物的加减化裁也是正确的，但是用量却没有跟上来，缺少“临门一脚”，车薪杯水，疗效不佳。遗憾的是医生们都没有意识到之所以疗效不佳，是因为用量不足。他们一见疗效不佳，便考虑是诊断和辨证不对，最后换了方子。这就是我平常经常讲的现象，叫做“失之交臂”，这是令人感到很遗憾的事情，这种现象在临床上很常见。今天我们重新学习《伤寒论》桂枝汤的煎服法，这是很有意义的。我们做临床，尤其是做住院医生，敢不敢于，有没有意识去做采用张仲景的给药方法？当我们遇到重症病例，“若病重者”，在确认辨证无误的情况下，如果疗效没有出来，不妨把药物的用量逐渐提高，包括把服药间隔时间缩短。
桂枝汤的服量控制，现在我把它总结了一下，可以称之为“桂枝汤服量控制三法”。第一法，不要过量，汗出愈，停后服。如果已经出汗了，烧也退了，就不要服药了。如果还有些发烧、低热，也可以减量再服，这是张仲景桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤、桂枝二麻黄一汤三个小方子所体现的原则。第二法，增加服药次数。如果服了一剂药以后，没有见到效果，而我们在分析了情况以后，认为诊断和辨证是正确的，那就可以通过增加服药次数来增加药量，这是一个很有智慧的办法。张仲景并不是把桂枝汤单剂药量增大，而是增加一剂、二剂。我再说得具体和清楚一些，张仲景为什么不是把桂枝、芍药、生姜、甘草和大枣的用量分别增大二倍甚至三倍，分为3服，而是仍然采用原方剂量，增加服药次数，缩短服药间隔时间呢？这是因为，如果单剂药量大幅度提高，药物的不安全性也增加了。而采用增加服药次数的办法，便把药物安全性和有效性牢牢把握在医生手中。
第三法，缩短服药间隔时间。缩短服药间隔时间与增加服药次数密切相关。增加服药次数的时候，服药间隔时间也缩短。间隔多长时间呢？最短可以每两小时服一次药。我最近治疗了一位老年患者，肺部感染，发热，用抗生素无效，我用中药给他治好了。我采用的就是缩短服药间隔的办法，每隔两个小时就给一次药。希望大家今后在临床上碰到重症病例时，好好学习应用张仲景的这个方法。
桂枝汤验案数则
下面我们来看几则桂枝汤医案。首先是刘老治疗的一则医案。前面我已经讲过，桂枝汤是一个补剂。这则医案可以进一步告诉我们，桂枝汤到底是不是一个补剂。“刘某，男，18岁，农民，早婚。平素体弱气怯，婚后半年，出现腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数而短，淅淅恶寒，双下肢有冷麻感，夏伏天裹棉衣仍感肢冷，动则汗出，纳差腹胀，口中甜腻，夜寐多梦，思色欲动，体质日衰。”大家看看这个病怎么治疗？如果这个病例由我们来治，我们会怎么治疗？“为此，其妻暂住娘家，患者在家静心疗养，用人参、鹿茸培补无效。”我想多数医生都可能会用参、茸培补。参、茸培补无效，患者便去找刘老治疗。刘老见其人形瘦气怯，面色萎黄，神衰，语声低微，切两脉沉细而弱，舌质红嫩，苔少。刘老判断“此因房劳过度，耗气伤精，阴阳亏损”。阴阳亏损该怎么治疗呢？一般人都会想到六味地黄丸。告诉大家吧，刘老曾经给我讲过，有些医生一见腰痛，便用六味地黄汤，但多数都收效甚微。刘老说，他的老师传授给他一条经验，腰痛用五苓散治疗，效果很好。我在临床上发现，相当大一部分腰痛病例，用五苓散的疗效确实比六味地黄汤好。现在这个病例是阴阳两虚，如果你是医生，你会怎么治疗？你会不会用六味地黄加味？比如像这个医案里讲的那样，加人参、鹿茸培补元气？刘老没有用六味地黄，没有用参、茸，而是用桂枝汤调理阴阳。刘老说的“调理”，依我看就是调补。刘老的处方是桂枝15克，白芍15克，炙甘草6克，生姜6克，大枣10枚。5剂。这里我特别说明一下，刘老用大枣的用量比较大，用了10枚，而不是像其他医生那样只用二三枚。患者吃了5剂，效果怎么样呢？我想一般人看到刘老用这么简单一个方子，都不会相信它会产生疗效。“5剂，诸症大减。再诊加怀山药15克、白术12克培中焦之土，促后天生化之源。7剂，病去十之七八。”患者服药12剂，就好了百分之七八十。前面我们反复强调“桂枝汤是一首补方”？大家看了这则病案就相信了吧。
我今天谈这个病案，还想跟大家分享我的一个体会。我们不要以为大方子就一定能治病，小方子就一定不能治病。我们也不要以为只有很贵的、很特别的、很难寻找的药物才会治病，而平常的、便宜的药物就不能治病。刘老开的是大枣、生姜、桂枝，都是极普通的、极平常的药物，它们能治病，而且效果很好。
过去上海有个董廷瑶医生，可能大家应该会知道这个人，他被人们称为上海的“小儿王”。他治疗儿科疾病就喜欢用桂枝汤。四川过去有一位很有名的大夫，江尔逊先生，也是一个用桂枝汤用得很出奇的大夫。各位如果对桂枝汤应用感兴趣，课后可以查一查这两个大夫的资料。我知道还有一个人对桂枝汤的研究很深，就是中医科学院的科学家富杭育，她把半辈子的时间都用到了桂枝汤的科学研究，发表了很多论文。
这里我还要跟大家谈谈用桂枝汤治疗呼吸系疾病的经验。桂枝汤适应证的太阳中风，用西医的眼光看，主要是急性上呼吸道感染。当然，桂枝汤的适应证并不仅仅是急性上呼吸道感染。桂枝汤也可以治疗下呼吸道疾病，支气管炎、肺炎。刘老有个经验方，后来被开发成了一个准字号中成药，桂龙咳喘丸。刘老是我国第一批500名名老中医，我跟刘老做了几年徒弟，对他的学术思想和临床经验了解较多。我在临床上对于虚弱体质的儿童呼吸道感染性疾病，常常用桂枝汤治疗。现在儿科疾病多与肺胃相关，有两个极端，一个肺脾虚寒，一个肺胃实热。如果是肺胃实热，那就不要用桂枝汤。肺胃实热性质的疾病应该用苦寒清热、泻火解毒的方法治疗，比如甘露消毒丹就很好。清代名医吴鞠通有一个方子非常好用，方子叫做“代赈普济散”，大家可以试试，做成煮散剂，一次取大约20g药散，煮服，非常好用。建议做儿科的医生记住这个方子。桂枝汤并不是适合治疗全部呼吸系疾病的方子；桂枝汤只适合治疗肺脾虚寒性质的呼吸系疾病。我在门诊时，常对学生们说，你们要注意观察患儿的脸色，有些孩子一脸寒气，反映脾肺有寒，多是由饮食生冷得来的。胃肠实热也是由饮食而来，脾肺寒气也是由饮食而来，吃生冷的东西太多了，也可能与用了太多太久的凉药有关。大家知道，现在的医生，治疗呼吸道疾病基本上都是用清热解毒的药物，或者用抗生素，抗生素多数也是寒凉的。我这里再举一个例子。“周某，男，5岁。咳嗽3日。”这个孩子虽然这次的咳嗽只有3天，但是长期以来，他总是不断咳嗽。“近2年来反复发生上呼吸道感染，伴有咳嗽、流涕、发热、不食、腹痛，夜寐出汗等症状，每一次的发作，出现的症状都是大同小异。察看他的面色，黄白不华。舌苔白，脉小数。”我给他的诊断是：“脾胃虚弱，营卫虚弱，外感风邪”。用桂枝汤补益脾胃，增强营卫，患儿吃了3剂，不仅咳嗽好了，而且身体状况也得到改善，夜汗少了，饭量也增加了。
这也是一个桂枝汤病案。“杨某，男，48岁。1998年冬，北京流感肆虐，其人受病，经治疗后，大邪虽去，而咳嗽不止，恶寒喜暖，身体痛楚，精神委顿。”我们可以通过辨证，判断这是一个虚证病例。这个人右脉弱，左脉斜飞。斜飞脉很难判断虚实，因为脉管壁的下方不是软组织，而是骨的硬组织。脉在你的手指下，你会感觉到它对你手指的反作用力强一些。所以我对斜飞脉的诊断意义的理解不够。我集中注意力看患者另一只手的脉。他的右脉弱，舌苔白腻，面无热色。“恶寒者，虚故也。余邪在肺，肺气虚弱。用桂枝汤补益肺卫。”用了5剂，患者的状况就非常好了。这里我提到六个字：“恶寒者，虚故也。”临床上有一些患者，他们的恶寒症状明显，多数都是阳气不足，或者气血虚弱。应该用温补的方法治疗；桂枝汤就是一个很好的补益之剂。
这个病案，患者是我前面提到过的小女孩。小女孩发热近10日，伴自汗，头痛，身体疼痛，饮食、二便、睡眠无异常，脉缓、舌白、面无热色。此风邪袭表，营卫不和。无里症，用桂枝汤。处方：桂枝10g，白芍10g，生甘草6g，生姜10g，大枣20g。3剂，水煎服，每日1剂。初服3日无效。我就用《伤寒论》桂枝汤用量控制方法，加大药量，让她一天吃3剂药，结果当天就好了。
这是一个更年期综合征病案。陈某，女，50岁。近三年来自汗、盗汗，自觉发热，然体温正常，恶寒，失眠，烦躁，偶有心慌。月经已于去年停止。尿频。舌苔白腻，脉弦细。诊断为肾虚，营卫不足。用桂枝汤加龙骨、牡蛎收涩止汗，镇静安神。处方：桂枝10g，白芍10g，生姜10g，炙甘草10g，大枣30g，煅龙牡各30g。患者服药后汗减寐安。守方出入14剂，诸症消失。与桂枝加龙骨牡蛎汤相应的方子是柴胡加龙骨牡蛎汤。这两个方子都可以用于更年期综合征。柴胡加龙骨牡蛎汤可以治疗偏于属热的失眠、多梦、自汗，桂枝加龙骨牡蛎汤可以治疗偏于寒的失眠、多梦、自汗。两个方子可以作为姐妹方应用。柴胡加龙骨牡蛎汤也用煅龙牡、桂枝、大枣，不过它还有柴胡、黄芩可以清热
今天我讲的主要内容是基于桂枝汤服法的方药用量控制。有一种说法：“中医不传之秘在于用量。”这句话应该如何理解呢？……
……(未完待续,共四部分)
